MIC, GOG en IGJ
Totaal geregistreerde MIC meldingen
MIC staat voor: Melding Incident Cliënt. Hieronder ziet u het staafdiagram dat de incidenten per categorie per jaar weergeeft, van 2019 tot en met 2023. De verschillende categorieën zoals medicatie, voeding, vallen, overige, en grensoverschrijdend gedrag/agressie zijn duidelijk onderscheiden met verschillende kleuren. Dit overzicht biedt een visuele representatie van de trends en veranderingen in het aantal incidenten over de afgelopen jaren binnen de verschillende categorieën.
We zien dat medicatie, vallen, overige en grensoverschrijdend gedrag na een daling vorig jaar, nu weer licht gestegen zijn. De cijfers op organisatieniveau geven geen specifieke aanleiding tot onderzoek. Op locatieniveau worden periodiek analyses uitgevoerd en eventueel passende maatregelen getroffen.
Uitleg soorten incidenten
– Onder grensoverschrijdend gedrag wordt verstaan: agressief/ongewenst gedrag van de cliënt, huiselijk geweld, kindermishandeling, ouderenmishandeling, seksueel misbruik/seksueel grensoverschrijdend gedrag, schending privacy cliënt, incident met verdovende middelen bij cliënt, agressief /ongewenst gedrag van medewerker of derde naar cliënt.
– Onder overige incidenten wordt verstaan: (verkeers-)ongeval, vermissing, verbranding, prikaccident of suïcidepoging.
– Onder een medicatie-incident wordt verstaan: verkeerde aftekenlijst, medicatie geweigerd door cliënt, medicatie niet gegeven, medicatie thuis (bij ouders) niet gegeven, medicatie op verkeerde tijdstip, verkeerde medicatie, verkeerde dosering, verkeerde toedieningswijze of cliënt heeft medicijnen vergeten in te nemen.
– Onder voedingsincidenten wordt verstaan: verslikken, verbranden, dieetfout of bedorven voedsel.
– Onder val-incident wordt verstaan: op de grond aangetroffen, struikelen/uitglijden, door knieën zakken of ergens af-, uit- of naast vallen.
Prisma onderzoeken en meldingen bij inspectie
– Twee incidenten van grensoverschrijdend gedrag door een medewerker richting cliënten leidden tot meldingen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of gemeente, waarna de betrokken medewerkers uit dienst zijn getreden.
– Drie andere incidenten, die niet meldingsplichtig waren, zijn onderzocht met de Prisma-methode.
– Alle meldingen zijn grondig onderzocht, waarna verbetermaatregelen zijn doorgevoerd en geëvalueerd.
Minder ernstig geweld tussen cliënten onderling
In 2023 zijn 385 agressie-incidenten gerapporteerd waarbij dezelfde cliënten betrokken waren, met name bij Breidablick waar een toename in meldingen is geconstateerd. Dit leidde tot een diepgaand onderzoek. De onrust binnen de groep en de afwezigheid van een gedragswetenschapper, samen met de inzet van veel ZZP’ers, werden geïdentificeerd als oorzaken voor een toegenomen gevoel van onveiligheid onder bewoners. In reactie hierop werken het team en de gedragswetenschapper intensief aan het verbeteren van de veiligheid voor cliënten onderling en de benodigde randvoorwaarden voor medewerkers.
Moreel beraad
In de afgelopen jaren zijn er incidenten geweest die een diepgaande invloed hebben uitgeoefend op de dynamiek binnen teams, alsook op individuele medewerkers, cliënten, hun verwanten en andere betrokkenen. Deze incidenten omvatten meldingen van grensoverschrijdend gedrag door medewerkers, waarvan het bewijs niet eenduidig was en waarover soms ook twijfel bestond. Naar aanleiding van dergelijke meldingen werd het GOG-protocol geactiveerd. Als reactie op een melding hebben we een moreel beraad georganiseerd, waarbij alle betrokken partijen samenkwamen om de specifieke situatie te onderzoeken. Tijdens dit beraad zijn de normen en waarden vanuit verschillende invalshoeken onder de loep genomen, waarna zorgvuldige overwegingen hebben geleid tot het vaststellen van verbetermaatregelen voor de toekomst.
Bezoek Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
Op 1 augustus 2023 bracht de IGJ een onaangekondigd bezoek aan locatie Lohengrin, Scorlewald. Dit bezoek was bedoeld om de kwaliteit van de geboden zorg te toetsen aan de wet- en regelgeving, aangezien Lohengrin niet eerder was bezocht door de inspectie. De inspectie concludeerde dat Lohengrin aan het merendeel van de normen voldeed, maar op vier gebieden tekortschoot. Deze tekortkomingen waren voornamelijk te wijten aan de cultuur en het gedrag binnen de organisatie. Er is vertrouwen uitgesproken in het verbeterpotentieel van de Raphaëlstichting, gezien de bewustwording van het management en de ingezette verbeteringen. Er wordt een vervolgverslag met verbeteracties verwacht in april 2024. In oktober 2023 is bovendien een organisatiebreed verbeterplan opgesteld, dat aansluit bij de reeds ingezette ontwikkelingen, zoals het nieuwe besturingsmodel.
Terug naar vorige pagina