Leren van incidenten (MIC, GOG, IGJ en Prisma onderzoeken)
Aantal incidenten
Nagenoeg alle type incidenten nemen af. De cijfers op organisatieniveau geven geen specifieke aanleiding tot onderzoek.
Uitleg soorten incidenten
– Onder grensoverschrijdend gedrag wordt verstaan: agressief/ongewenst gedrag van de cliënt, huiselijk geweld, kindermishandeling, ouderenmishandeling, seksueel misbruik/seksueel grensoverschrijdend gedrag, schending privacy cliënt, incident met verdovende middelen bij cliënt, agressief /ongewenst gedrag van medewerker of derde naar cliënt.
– Onder overige incidenten wordt verstaan: (verkeers-)ongeval, vermissing, verbranding, prikaccident of suïcidepoging.
– Onder een medicatie-incident wordt verstaan: verkeerde aftekenlijst, medicatie geweigerd door cliënt, medicatie niet gegeven, medicatie thuis (bij ouders) niet gegeven, medicatie op verkeerde tijdstip, ver- keerde medicatie, verkeerde dosering, verkeerde toedieningswijze of cliënt heeft medicijnen vergeten in te nemen.
– Onder voedingsincidenten wordt verstaan: verslikken, verbranden, dieetfout of bedorven voedsel.
– Onder val-incident wordt verstaan: op de grond aangetroffen, struikelen/uitglijden, door knieën zakken of ergens af-, uit- of naast vallen.
Prisma onderzoeken en meldingen bij inspectie
Drie calamiteiten/incidenten gaven aanleiding tot het maken van een melding bij IGJ of gemeente en het uitvoeren van een onderzoek. Naar aanleiding van de onderzoeken zijn verbetermaatregelen doorgevoerd en geëvalueerd.
Minder ernstig geweld tussen cliënten onderling
De incidenten tussen cliënten onderling nemen af (1094 in 2020 naar 704 in 2021 tot 630 in 2022). De cijfers op organisatieniveau geven geen aanleiding tot onderzoek. De analyse van minder ernstig geweld tussen cliënten onderling wordt frequent binnen alle instellingen uitgevoerd.
Terug naar vorige pagina