Medische zorg en behandeling

Voor cliënten die een indicatie voor verblijf inclusief behandeling hebben, wordt veel – maar niet alle – medische zorg en behandeling vergoed vanuit de Wlz. Indien u hier vragen over heeft die niet beantwoord kunnen worden door de locatie (de persoonlijk begeleider of behandelaars), dan kunt u contact opnemen met het Wie-Betaalt-Wat-Loket.

Medische zorg
Voor cliënten met een indicatie verblijf mét behandeling betaalt de locatie de kosten voor de zorg en bezoek aan huisarts of Arts Verstandelijk Gehandicapten/Specialist Ouderengeneeskunde.

Behandeling
Als een behandeling is voorgeschreven door een arts of indicatiesteller, dan voldoet deze (meestal) aan de volgende criteria, en wordt de behandeling vastgelegd in het zorgplan en vergoed door de locatie:

• Er moet echt sprake zijn van verblijf én behandeling die wordt geleverd (of ingekocht) door één en dezelfde instelling.
• Er is sprake van een programmatische aanpak met een door de beroepsgroep geaccepteerde methode. Een programmatische aanpak houdt in dat er een concreet behandeldoel is, en dat de te nemen stappen die daarvoor nodig zijn, bekend zijn.
• De behandeling wordt – wanneer nodig – geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
• De behandeling is gericht op herstel, of op voorkomen van verergering.
• De behandeling wordt gegeven voor problematiek die samenhangt met een aandoening, beperking, stoornis of handicap waarvoor geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard nodig is.
• De behandeling is niet beperkt tot de ‘dominante’ grondslag (reden waarvoor de indicatie is gesteld), maar kan ook zijn gericht op andere problemen.
• Het moet gaan om specifieke behandeling. Een behandeling is specifiek als de zorg onlosmakelijk onderdeel is van de integrale zorg en/of er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen.

Vormen van behandeling
Niet iedereen heeft dezelfde behandeling nodig. De behandeling kan verschillen in intensiteit, inhoud en duur. De volgende vormen van Wlz-behandeling zijn mogelijk:

Individueel of in groepsverband/dagbehandeling
Een Wlz-behandeling kan individueel of in groepsverband gegeven worden.
Behandeling in groepsverband wordt geboden als het doelmatig is om mensen in een groep te behandelen. Of omdat het groepsproces onderdeel is van de behandeling. Behandeling in groepsverband wordt in dagdelen aangeboden en wordt ook wel ‘dagbehandeling’ genoemd. Alle zorg die nodig is tijdens de dagbehandeling, zoals persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, hoort bij de dagbehandeling. Ook individuele behandeling kan onderdeel uitmaken van behandeling in groepsverband. Iemand kan bijvoorbeeld tijdens de dagbehandeling individueel worden behandeld, door een logopedist of fysiotherapeut.

Paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie, diëtetiek)
Specifieke paramedische zorg wordt voor cliënten met een indicatie inclusief behandeling door de locatie vergoed. Er is sprake van specifieke paramedische zorg indien:

• er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de cliënt te behandelen (bijvoorbeeld in de bejegening van de cliënt);
• deze niet los is te zien van de integrale zorg.

Als voor paramedische zorg geen specifieke kennis of vaardigheden zijn vereist of als de zorg los staat van de integrale zorg, gaat het om algemene paramedische zorg. Algemene paramedische zorg wordt niet vanuit de Wlz vergoed.
Paramedische zorg wordt altijd vastgelegd in uw zorgplan.

Tandheelkundige zorg (mondzorg)
Indien u een indicatie voor verblijf inclusief behandeling hebt, declareert de tandarts of mondhygiënist zelf de kosten voor uw behandeling bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor betaalt deze kosten*. De tandarts dient op de hoogte te zijn van uw Wlz-indicatie:

• De tandartsen waar de Raphaëlstichting een contract mee heeft, worden van uw Wlz-indicatie op de hoogte gebracht door de Raphaëlstichting.
• Kiest u zelf voor een eigen tandarts, dan dient u de tandarts zelf te informeren over uw Wlz-indicatie.

* Voor bijzondere tandheelkundige zorg (bijvoorbeeld protheses, implantaten, kronen, bruggen of een beugel) moet de tandarts of orthodontist eerst toestemming vragen aan het zorgkantoor. Bijzondere tandheelkundige zorg wordt niet altijd (volledig) vergoed. Het is belangrijk dat u vóór aanvang van de behandeling aan de tandarts vraagt of deze vergoed wordt.

Indien u verhuist, hebt u nog negen weken lang recht op de tandheelkundige hulp waarmee voor de verhuizing was begonnen.

Vaktherapieën en Antroposofische therapieën
Vaktherapie is de overkoepelende naam voor verschillende vaktherapieën, namelijk: beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie, psychomotorische therapie, psychomotorische kindertherapie en speltherapie.
Naast vaktherapieën bieden de locaties vaak ook antroposofische therapieën aan zoals: bad-/ uitwendigetherapie, euritmietherapie, spraaktherapie, kunstzinnige therapie.

Indien een vaktherapie of antroposofische therapie is voorgeschreven door een arts of door de instelling geautoriseerde indicatiesteller (bijvoorbeeld een gedragdeskundige), dan vergoedt de instelling deze therapie indien u een indicatie voor verblijf inclusief behandeling hebt. Indien de vaktherapie of antroposofische therapie niet op deze wijze is geïndiceerd, dan draagt u zelf de kosten voor deze therapie. Soms kunt u deze kosten declareren bij uw zorgverzekering. Therapie wordt altijd vastgelegd in uw zorgplan.

Meer informatie over Behandeling vindt u bij:

• het Wlz Zorgkompas
• VGN: Behandeling binnen de langdurige gehandicaptenzorg

Overzicht