Voor cliënten die een indicatie voor verblijf inclusief behandeling hebben, wordt veel – maar niet alle – medische zorg en behandeling vergoed vanuit de Wlz. Indien u hier vragen over heeft die niet beantwoord kunnen worden door de locatie (de persoonlijk begeleider of behandelaars), dan kunt u contact opnemen met het Wie-Betaalt-Wat-Loket.

Medische zorg
Voor cliënten met een indicatie verblijf mét behandeling betaalt de locatie de kosten voor de zorg en bezoek aan huisarts of Arts Verstandelijk Gehandicapten/Specialist Ouderengeneeskunde.

Behandeling
Als een behandeling is voorgeschreven door een arts of indicatiesteller, dan voldoet deze (meestal) aan de volgende criteria, en wordt de behandeling vastgelegd in het zorgplan en vergoed door de locatie:

  • Er moet echt sprake zijn van verblijf én behandeling die wordt geleverd (of ingekocht) door één en dezelfde instelling.
  • Er is sprake van een programmatische aanpak met een door de beroepsgroep geaccepteerde methode. Een programmatische aanpak houdt in dat er een concreet behandeldoel is, en dat de te nemen stappen die daarvoor nodig zijn, bekend zijn.
  • De behandeling wordt – wanneer nodig – geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
  • De behandeling is gericht op herstel, of op voorkomen van verergering.
  • De behandeling wordt gegeven voor problematiek die samenhangt met een aandoening, beperking, stoornis of handicap waarvoor geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard nodig is.
  • De behandeling is niet beperkt tot de ‘dominante’ grondslag (reden waarvoor de indicatie is gesteld), maar kan ook zijn gericht op andere problemen.
  • Het moet gaan om specifieke behandeling. Een behandeling is specifiek als de zorg onlosmakelijk onderdeel is van de integrale zorg en/of er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen.

Vormen van behandeling
Niet iedereen heeft dezelfde behandeling nodig. De behandeling kan verschillen in intensiteit, inhoud en duur. De volgende vormen van Wlz-behandeling zijn mogelijk:

Continue, Systematische, Langdurige en Multidisciplinaire (CSLM-)zorg
CSLM-zorg omvat behandeling bij complexe (multi-)problematiek waarvoor specifieke kennis en deskundigheid van bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde, gedragswetenschapper of arts verstandelijk gehandicapten nodig is. Het behandeldoel is meestal niet herstel, maar het voorkomen van verergering of het ontstaan van nieuwe problemen. De problematiek is zo complex dat langdurige coördinatie en supervisie van een multidisciplinair team noodzakelijk is. Er is voortdurend afstemming nodig over wat de verschillende disciplines doen.

Behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag
De behandeling kan zich ook richten op het herstel van beperkingen of stoornissen. Het kan ook gaan om het aanleren van vaardigheden of gedrag. Bijvoorbeeld communicatieve vaardigheden of sociaal gedrag. Bij het aanleren van vaardigheden gaat het echt alleen om het aanleren ervan, niet om het oefenen of inslijpen ervan. Soms richt de behandeling zich op de mantelzorger of verzorger: die leert dan vaardigheden of gedrag aan. Zoals het omgaan met iemand met een verstandelijke beperking of dementie.

Aanvullende functionele diagnostiek
Soms is na het stellen van een medische diagnose (klinische basisdiagnostiek) door de medisch specialist of de huisarts nog aanvullende functionele diagnostiek nodig. Het gaat hierbij om onderzoek naar uwfeitelijke beperkingenniveau en de mogelijkheden om te behandelen. Aanvullende functionele diagnostiek is vooral gericht op het verbeteren van het functioneren of het voorkomen van verergering. Aanvullende diagnostiek wordt verricht door Wlz-behandelaars en betaalt door de locatie.

Consultatie
Een huisarts of een medisch specialist kan een Wlz-behandelaar advies vragen, bijvoorbeeld over zijn behandeling of om een zorgplan op te stellen. Dat consult is Wlz-behandeling en gaat om een beperkt aantal contacten. De huisarts of medisch-specialist blijft medisch verantwoordelijk.

Geestelijke gezondheidszorg aan mensen met een Wlz-indicatie
Indien u met een zzp indicatie inclusief behandeling woont op een locatie van de Raphaëlstichting en daar ook behandeling ontvangt, dan kan ook de behandeling voor een psychische stoornis door de locatie worden betaald of door de Zvw. Het verschil uitgelegd:

  • Als de behandeling van de psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van de Wlz-aandoening, dan zal de locatie deze zorg leveren. Bijvoorbeeld gedragsstoornissen bij verstandelijk gehandicapten met een autisme spectrum stoornis, een depressie samenhangend met dementie of een posttraumatische stressstoornis bij een verstandelijk gehandicapte waarvoor integrale behandeling nodig is;
  • Als de behandeling van de psychische stoornis los van de Wlz-behandeling kan worden geleverd en integrale behandeling dus niet nodig is, dan wordt de zorg voor de psychische stoornis geleverd en betaald uit de Zvw.Meer informatie over Geestelijke gezondheidszorg vindt u bij het Wlz Zorgkompas.

Individueel of in groepsverband/dagbehandeling
Een Wlz-behandeling kan individueel of in groepsverband gegeven worden.
Behandeling in groepsverband wordt geboden als het doelmatig is om mensen in een groep te behandelen. Of omdat het groepsproces onderdeel is van de behandeling. Behandeling in groepsverband wordt in dagdelen aangeboden en wordt ook wel ‘dagbehandeling’ genoemd. Alle zorg die nodig is tijdens de dagbehandeling, zoals persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, hoort bij de dagbehandeling. Ook individuele behandeling kan onderdeel uitmaken van behandeling in groepsverband. Iemand kan bijvoorbeeld tijdens de dagbehandeling individueel worden behandeld, door een logopedist of fysiotherapeut.

Paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie, diëtetiek)
Specifieke paramedische zorg wordt voor cliënten met een indicatie inclusief behandeling door de locatie vergoed. Er is sprake van specifieke paramedische zorg indien:

  • er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de cliënt te behandelen (bijvoorbeeld in de bejegening van de cliënt);
  • deze niet los is te zien van de integrale zorg.

Als voor paramedische zorg geen specifieke kennis of vaardigheden zijn vereist of als de zorg los staat van de integrale zorg, gaat het om algemene paramedische zorg. Algemene paramedische zorg wordt niet vanuit de Wlz vergoed.
Paramedische zorg wordt altijd vastgelegd in uw zorgplan.

Tandheelkundige zorg
Indien u een indicatie voor verblijf inclusief behandeling heeft, dan wordt veel van de tandheelkundige zorg (tandarts of mondhygiëniste) vergoed door de locatie. Niet alle tandheelkundige zorg wordt echter (geheel) vergoed. In de wet staan aanvullende regels:

  • Voor bepaalde ingrepen moet de instelling of de tandarts van tevoren toestemming vragen aan het zorgkantoor. Dat is onder meer nodig bij het plaatsen van een beugel, kroon of brug.
  • Gaat u ergens anders wonen? Dan heeft u nog 9 weken lang recht op de tandheelkundige hulp waarmee voor de verhuizing al was begonnen.

Vaktherapieën en Antroposofische therapieën
Vaktherapie is de overkoepelende naam voor verschillende vaktherapieën, namelijk: beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie, psychomotorische therapie, psychomotorische kindertherapie en speltherapie.
Naast vaktherapieën bieden de locaties vaak ook antroposofische therapieën aan zoals: bad-/ uitwendigetherapie, euritmietherapie, spraaktherapie, kunstzinnige therapie.

Indien een vaktherapie of antroposofische therapie is voorgeschreven door een arts of door de instelling geautoriseerde indicatiesteller (bijvoorbeeld een gedragdeskundige), dan vergoedt de instelling deze therapie indien u een indicatie voor verblijf inclusief behandeling hebt. Indien de vaktherapie of antroposofische therapie niet op deze wijze is geïndiceerd, dan draagt u zelf de kosten voor deze therapie. Soms kunt u deze kosten declareren bij uw zorgverzekering. Therapie wordt altijd vastgelegd in uw zorgplan.

Meer informatie over Behandeling vindt u bij het Wlz Zorgkompas.

Overzicht

  U heeft een zzp indicatie voor verblijf met behandeling
  U heeft een zzp indicatie voor verblijf zonder behandeling

Product of dienst Wie betaalt wat?
Huisarts Betaalt de locatie Betaalt u zelf, via ziektenkostenverzekering
Tandarts Voor ‘normale’ tandheelkundige zorg door de tandarts hoeft u in de regel niets te betalen. De tandarts declareert zelf bij het zorgkantoor.
Voor sommige zaken (kronen en bruggen bijvoorbeeld) kan een eigen bijdrage gelden. U kunt hiervoor een aanvullende verzekering overwegen. Zie meer hierover onder 2.19 Ziektekostenverzekering.
Betaalt u zelf, via ziektenkostenverzekering
Psychiatrische behandeling Betaalt de locatie indien behandeling is geïndiceerd en deel uitmaakt van de beperking. Als de behandeling van de psychische stoornis los van de Wlz-behandeling kan worden geleverd en integrale behandeling dus niet nodig is, dan wordt de zorg voor de psychische stoornis geleverd en betaald uit de ziektekostenverzekering. Betaalt u zelf, via ziektenkostenverzekering
Ziekenhuisopname en/of behandeling/consult door medisch specialist Betaalt u zelf, vergoed via ziektenkostenverzekering. Wel is er verplicht een eigen risico en een eigen bijdrage Betaalt u zelf, vergoed via ziektenkostenverzekering. Wel is er verplicht een eigen risico en een eigen bijdrage
Medicijnen allopathisch (apotheek) Betaalt de locatie indien door arts voorgeschreven Betaalt u zelf, via ziektenkostenverzekering
Medicijnen antroposofisch /homeopathies (apotheek) Betaalt de locatie indien door arts voorgeschreven Betaalt u zelf, soms vergoed via ziektenkostenverzekering
Paramedici/Therapeut (fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist) Betaalt de locatie indien behandeling is geïndiceerd door arts of indicatiesteller. In enkele gevallen wordt de logopedist of diëtist vergoed door de zorgverzekering. Betaalt u zelf, via ziektenkostenverzekering
Vaktherapieën (alternatieve therapieën zoals eurtimie, muziek, bad etc.) Betaalt de locatie indien behandeling is geïndiceerd door arts of door een door de locatie geautoriseerde indicatiesteller. Betaalt u zelf, soms vergoed via ziektenkostenverzekering