Aanmelden

Passende zorg begint hier

Contact opnemen
Contact voor verwijzers

Aanmeldformulier voor zorg bij de Raphaëlstichting

Gebruik dit formulier om een naaste of om jezelf aan te melden voor:

  • Ambulante begeleiding/ ondersteuning thuis of op locatie (WMO)
  • Behandeling
  • Dagbesteding of dagopvang
  • Gezinsbegeleiding/ opvoedondersteuning
  • Logeren
  • Wonen (voltijd of deeltijd)

Met de antwoorden in dit formulier registreren we jouw zorgvraag. Een kennismakingsgesprek (intake) volgt later in het proces.

Let op: Om dit formulier in behandeling te nemen, hebben wij uw handtekening nodig. Wordt het formulier ingevuld door iemand anders dan de zorgvrager of zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger? Dan moet deze persoon eerst toestemming hebben van de zorgvrager en/of wettelijk vertegenwoordiger.

Stap 1/4

Gegevens van de zorgvrager

Vul alstublieft de naam in
Kies een geldige geboortedatum
Selecteer het geslacht
Vul een geldig BSN-nummer in
Vul een geldige telefoonnummer in
Vul een woonplaats in
Vul een geldig e-mailadres in

Reden van aanmelding

Hier kan aanvullende tekst
Minimaal 15 characters
TerugVolgende

Welke zorg zoekt u?

Kies 1 van de opties, u kunt later nog aangeven of u van andere zorg gebruik wilt maken. Kies nu de voornaamste vorm van zorg.

Wonen

Zijn er aandachtspunten in de zorg of ondersteuning die belangrijk zijn voor ons om te weten?
Selecteer de woonsituatie

informatie over uw zorgverzekeraar

Hier moet nog extra tekst
Vul alstublieft de naam in
Vul alstublieft de naam in
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
Wij kunnen u alleen helpen als u een verwijsbrief heeft. U kunt de brief hier uploaden. Heeft u nog geen verwijsbrief? Neem dan contact op met uw huisarts.
Voeg een verwijsbrief toe

WMO indicatie

Heeft u al een WMO-indicatie?
Zo niet, vraag deze dan eerst aan bij uw gemeente.
U kunt zich daarna aanmelden bij de Raphaëlstichting.
Vul een beschikking in
Vul aantal uren in
Vul beschikkende gemeente in
TerugVolgende

Opvoedondersteuning/ gezinsbegeleiding

Zijn er aandachtspunten in de zorg of ondersteuning die belangrijk zijn voor ons om te weten? Meerdere keuzes mogelijk
Selecteer gemeente
Vul ja of nee
Vul ja of nee
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
Wij kunnen u alleen helpen als u een verwijsbrief heeft. U kunt de brief hier uploaden. Heeft u nog geen verwijsbrief? Neem dan contact op met uw huisarts.
Voeg een verwijsbrief toe
TerugVolgende

Huidige zorgsituatie

Vul ja of nee
Vul ja of nee
Vul ja of nee
TerugVolgende

Extra informatie over de zorgvrager

Minimaal 10 characters
Minimaal 10 characters
Minimaal 10 characters
Minimaal 10 characters
Minimaal 10 characters

Bijzondere aandachtspunten

Aanvinken indien van toepassing

Financiering

Vul een optie in
Vul ja of nee
Let op: wonen met PGB is bij de Raphaëlstichting niet mogelijk. Wel dagopvang of logeren
Vul ja of nee
Vul dit veld in
TerugVolgende

Voorkeur locatie

Heb je voorkeur voor een bepaalde locatie? Die kan je hier onder invullen. Mocht je geen voorkeur hebben kan je dat invullen..
Vul dit veld in

Contactpersonen

Contactpersoon 1

Vul verplicht veld in
Vul een geldige telefoonnummer in
Vul geldig e-mailadres in
Vul verplicht veld in
verwijderen
Voeg een contactpersoon toe
TerugVolgende

Bijlagen

Upload max. 5 bestanden (max. 4MB per stuk), zoals:
‍
  • Psychodiagnostisch onderzoek
  • Persoonsbeeld
  • Ontwikkelingsperspectiefplan
  • Zorg- of begeleidingsplan
  • Eventuele wettelijke beschikkingen
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
Maximale upload grootte is 4MB
Uploaden...
fileuploaded.jpg
Uploaden mislukt. De maximale grootte van bestanden is 4 MB.
TerugVolgende

Ondertekening (verplicht)

Wie ondertekent dit formulier?
‍
Let op: Is de zorgvrager 16+ en in staat om zelf te begrijpen wat dit betekent? Dan moet hij/zij ook zelf ondertekenen
Vul een optie in
Vul ja of nee

Zorgvrager

Vul verplicht veld in
Vul een datum in
U moet akkoord gaan met de verklaring

Wettelijk vertegenwoordiger

Vul verplicht veld in
Vul een datum in
Vul een rol in
U moet akkoord gaan met de verklaring

Contactpersoon (met toestemming)

Vul verplicht veld in
Vul een datum in
U moet akkoord gaan met de verklaring
TerugVolgende

Afronding

Deze registratie vervalt direct als de zorgvrager of diens vertegenwoordiger dat wil.
Elk halfjaar wordt u gevraagd of de registratie nog klopt. Zie ook onze privacyverklaring.
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
* verplicht veld