Aanmelden
Passende zorg begint hier
Aanmeldformulier voor zorg bij de Raphaëlstichting
Gebruik dit formulier om een naaste of om jezelf aan te melden voor:
- Ambulante begeleiding/ ondersteuning thuis of op locatie (WMO)
- Behandeling
- Dagbesteding of dagopvang
- Gezinsbegeleiding/ opvoedondersteuning
- Logeren
- Wonen (voltijd of deeltijd)
Met de antwoorden in dit formulier registreren we jouw zorgvraag. Een kennismakingsgesprek (intake) volgt later in het proces.
Let op: Om dit formulier in behandeling te nemen, hebben wij uw handtekening nodig. Wordt het formulier ingevuld door iemand anders dan de zorgvrager of zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger? Dan moet deze persoon eerst toestemming hebben van de zorgvrager en/of wettelijk vertegenwoordiger.
* verplicht veld