Terug naar vorige pagina

Zorgplannen en zorgplancyclus

Kijken naar wat goed gaat, accent op kwaliteiten, talenten, wensen en mogelijkheden van mensen. Wát voor beperking zij ook hebben. Dát kenmerkt de antroposofische zorg. Daarbij ligt de focus vooral op het vinden en benutten van ontwikkelingsmogelijkheden. Het zorgplan is een uitstekend hulpmiddel om goede zorg aan de individuele cliënt vakbekwaam te ondersteunen. Hierbij staan ontwikkeling, wilsrichting, keuzevrijheid, eigen regie en veiligheid voor cliënten centraal.

Omdat wij erachter kwamen dat onze communicatie over het zorgplan veelal gericht was op het systeem en het systeem het doel leek te worden, hebben wij een visie op het zorgplan geschreven met het doel het systeem als middel te gaan zien om onze visie te verwezenlijken.

Onderdelen uit onze visie zijn:

  • Door het borgen van afspraken die gemaakt worden in de driehoek wordt de relatie cliënt-zorgverlener gelijkwaardiger. De cliënt heeft hier recht op en onze wetgever vindt dat net zo belangrijk als wij. Vanuit de antroposofische visie streven we in ons handelen naar die gelijkwaardigheid.
  • Middels het zorgplan en het gekoppelde cliëntportaal Caren kunnen we informatie delen en uitwisselen. Hiermee zijn we transparant over de dingen die we doen.
  • Het zorgplan geeft ons inzicht in de persoon, biografie en hulpvragen. Wie is de cliënt, wat kan hij goed en waar heeft hij ondersteuning van ons nodig? Daarmee geeft het ons handvatten om vanuit de door de cliënt aangegeven wilsrichting cliënten te stimuleren in de ontwikkeling.
  • Het zorgplan dwingt ons Risico’s in beeld te brengen en afspraken vast te leggen om deze te voorkomen.
  • In het zorgplan wordt informatie, kennis en inzichten vanuit verschillende disciplines met elkaar gedeeld waardoor een multidisciplinaire samenwerking ontstaat.
  • Volgens een vast ritme evalueren we de afspraken en stellen we elkaar de vraag: ondersteunt de zorg het welbevinden en de ontwikkeling van de cliënt doeltreffend? Is het nodig dat er iets wordt bijgesteld? Hoe kunnen we de kwaliteit van zorg nog verder vergroten?
  • Tevens draagt een verzorgd zorgplan bij aan het verkorten van inwerktijd van medewerkers en draagt het bij aan het vergroten van het zelfvertrouwen van nieuwe collega’s. Dit wordt steeds belangrijker in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt.

Naast het werken vanuit visie is ook onderzocht hoe we de ondersteuningsstructuur van het Electronisch Cliënt Dossier (ECD) aan kunnen passen. Reden hiervoor is dat we zien dat bij veel locaties de zorgdossiers voortdurend bijstelling vereisen en medewerkers onvoldoende planmatig werken. Ook gebruiken zij het ECD niet altijd volgens de actuele richtlijnen en de scholingen die op centraal niveau worden georganiseerd sluiten niet altijd aan op de vraag.
Om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de inhoud van het ECD hoog is, en de ondersteuning daarbij zo goed mogelijk aansluit bij de hulpvragen uit de praktijk, gaan we werken met Super-users die weten wat de behoefte is in de praktijk.

Bij de Raphaëlstichting wordt minimaal twee keer per jaar geëvalueerd. De jaarlijkse grote zorgplanbespreking en de halfjaarlijkse kleine zorgplanbespreking. Zorgplangesprekken hebben in 2021 net als in 2020 deels online plaatsgevonden, maar zijn ook vanwege corona-werkdruk uitgesteld.

Cijfers

  • Op 31 december 2021 beschikt 75% van de cliënten over een actueel zorgplan. Bij resterende cliënten is er sprake van een zorgplan dat ouder dan 1 jaar is, geen einddatum heeft, nog in concept is of in uiterste gevallen ontbreekt.
  • Bij 55% (=710 cliënten) heeft de jaarlijkse zorgplanbespreking plaatsgevonden en is een evaluatieformulier in het ECD ingevuld. In 2019 ging dat om 901 cliënten, in 2020 om 689 cliënten.
  • Bij 49 % (=625 cliënten) heeft daarnaast ook een halfjaarlijkse evaluatie plaatsgevonden. (In 2019 bij 259 cliënten, in 2020 bij 325 cliënten).

Conclusie en verbetermaatregelen
De kwaliteit van de zorgplannen en evaluaties volgens de cyclus was al niet het sterkste punt van de Raphaëlstichting en is in coronatijd verder weggezakt. We hebben het vermoeden dat dit te maken heeft met het ontbreken van voldoende competenties bij medewerkers, onvoldoende prioritering, tijdgebrek, systeem-aversie en ondersteuning die niet aansluit op de vraag. Feit is dat de medewerkers wisselend gemotiveerd zijn, vermoeid na twee jaar anticiperen op corona. Tegelijkertijd hebben zij wel baat bij rust en waardering voor overzicht. Met die reden is dit onderwerp ook als speerpunt opgenomen in de kaderbrief 2022.

Wat gaan we verder doen: Om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de inhoud van het ECD hoog is, en de ondersteuning daarbij zo goed mogelijk aansluit bij de hulpvragen uit de praktijk, zijn we van mening dat het belangrijk is om de verantwoordelijkheden daarvoor ook laag in de organisatie te beleggen. In het nieuwe voorstel gaan we werken met Super-users die weten wat de behoefte is in de praktijk. Zij zijn verantwoordelijk voor de communicatie en scholing binnen de instelling en werken samen met de applicatiebeheerders en kwaliteitsdienst aan de doorontwikkeling van het ECD en inhoud van het instructiemateriaal. We verwachten dat we met het neerzetten van deze nieuwe ondersteuningsstructuur en de nodige scholing en instructie op maat, de kwaliteit van de plannen weer omhoog zal gaan.

Instellingen
Hieronder een greep uit wat er bij de verschillende instellingen is gebeurd voor het verbeteren van dossiervoering en methodisch werken.

Breidablick
Vanwege corona is op sommige plaatsen een achterstand opgelopen in de zorgplancyclus. De kwaliteitscoach ondersteunt de teams en de persoonlijk begeleiders bij het op de juiste manier gebruiken van het dossier, en het goed omgaan met het ECD. Achterstanden worden hierdoor ingelopen en er ontstaat steeds meer grip op de zorgplancyclus. Er zijn nog stappen te zetten om ervoor te zorgen dat de zorgplancyclus een instrument wordt in de dagelijkse zorgverlening, en niet alleen een papieren aangelegenheid is.
Deelname van werkplaatsleiders aan de zorgplanbesprekingen is een uitgangspunt die vaak om praktische redenen, maar soms ook door onvoldoende samenwerking, nog niet goed genoeg werkelijkheid is geworden. Hier blijft men aan werken.
Bij het Rafaelhuis wordt geëxperimenteerd met een samenhangende structuur van beeldvorming in het teamoverleg, gezamenlijk vaststellen van perspectief en mogelijke doelen, rapportage op die doelen, en evaluatie naar aanleiding van de rapportage. Dit is opgezet als proeftuintje om bewust en expliciet setting te creëren waarin het team dit oefent en leert.
Daarnaast heeft de kwaliteitscoach de werkplaatsleiders geschoold in het systeem en wordt onderzocht of het aanstellen van een persoonlijk begeleider bij de werkplaats voor iedere bewoner hierin helpend kan zijn.
Meer overleg tussen wonen en werken over perspectief en doelen, en aansluiting van werkplaatsleiders bij de zorgplanbesprekingen is een reeds lang bestaande wens. Deze is in 2021 door corona en door andere praktische bezwaren nog niet gerealiseerd.

Scorlewald
Vanwege het feit dat er te weinig wordt gerapporteerd, is men bewustwording op dit gebied aan het vergroten in de teams en in gesprek met de gedragsdeskundigen. Er wordt bijvoorbeeld aandacht besteed aan het opslaan van verslaglegging ten aanzien van cliënten in het ECD. Deze verbetermaatregel is voortgekomen uit het Prisma onderzoek. Dat hieraan is gewerkt, heeft geresulteerd in dat alles inzichtelijk is geworden betreffende overlegmomenten. Het laat nu duidelijk zien welke afspraken er gemaakt zijn.
Er springen drie zaken uit; onvrijwillige zorg, zorgplan en cliënt dossier en kwaliteit van bestaan.
Wanneer zorgplannen en dossiers niet volledig of waarachtig zijn, kunnen de evaluaties hiervan niet nuttig zijn. Dit resulteert in meer onvrijwillige zorg, omdat er niet op basis van feiten geëvalueerd kan worden en er geen creatieve oplossingen kunnen worden aangedragen die onvrijwillige zorg overbodig maken (waar mogelijk!).
Door bovenstaande kan een vicieuze cirkel ontstaan. Hierdoor kan de kwaliteit van bestaan (ernstig) worden aangetast.
Verbeteracties die binnen Scorlewald worden genomen zijn:
– Communicatievaardigheden van medewerkers individueel verbeteren en de communicatie onderling binnen de organisatie versterken (Voor medewerkers; dynamische oordeelsvorming als instrument voor rapporteren/evaluatie/vergaderingen e.a. overleggen)
– Alle nodige processen om tot goede zorg te komen structureren binnen de teams.

Rudolf Steiner Zorg
Elk kwartaal wordt een overzicht van de zorgplannen gemaild naar de verantwoordelijke key users van het ECD. Deze stuurt de betreffende key users op de verschillende locaties aan met het doel acties te ondernemen.
Na december 2020 was de zorgplancyclus goed op orde. In 2021 waren de cyclussen bij locaties de Brug en de Linde op orde. Bij Duinhuis en Amaranth nog niet. Daar is nog een inhaalslag nodig op gebeid van kennis en kunde van medewerkers. Daarbij ontbreekt het aan tijd. Medewerkers geven aan te weinig tijd te ervaren om binnen werktijden de zorgplannen te evalueren en bij te stellen. Daarom vinden evaluaties vaker telefonisch plaats. Bij de afdeling somatiek was een zeer hoog ziekteverzuim (40%) en daardoor maar 1 medewerker aanwezig om aan de zorgplannen te werken. Met die reden is de antroposofisch verpleegkundige bijgesprongen in het CWB-schap. Bij de afdeling Artaban is een achterstand ontstaan doordat de evaluaties lastig te plannen waren i.v.m. de corona-maatregelen.
Desondanks zijn de zorgplannen inhoudelijk steeds van betere kwaliteit.

Rozemarijn
Uit de audit van 2021 kwam viel op dat Rozemarijn stappen heeft gemaakt als het gaat om de PDCA-cirkel. Dit is ook terug te zien in het overzicht van de zorgplancyclus. Er is goed zicht op hoe Rozemarijn ervoor staat. Door coaching on the job is een significante verbetering te zien aan de proceskant.
Er is een centrale planning gemaakt voor de jaarlijkse MDO’s. Hierdoor is de betrokkenheid van de behandelaren beter geborgd.

Queeste
Bij de afdeling Ambulante begeleiding volwassenen zijn de ambulant begeleiders verantwoordelijk voor het op orde houden van de cliëntendossiers. De casemanagers monitoren dit actief en er zijn regelmatig caseloadbesprekingen waarbij de dossiervorming wordt besproken. De key-user zorgt ervoor dat formulieren passend en gebruiksvriendelijk zijn. Een aandachtspunt is de kwaliteitsmonitor in het ECD. Hier wordt nog nauwelijks mee gewerkt, omdat de signaleringen niet compleet zijn.
Bij de afdeling GGZ Jeugd/Integrale jeugdhulp is er ten aanzien van het ECD gewerkt aan het vereenvoudigen van de dossiervorming en zorgcyclus voor het integraal werken. Hiervoor zijn nieuwe digitale formulieren aangemaakt en geïmplementeerd.
Bij het Molenhuis is het rapporteren op doelen verder geïmplementeerd.
Bij de afdeling GGZ-volwassenen wordt er voor dossiervoering gewerkt met EPD Careweb. In 2021 is voorbereidend werk verzet in het EPD Careweb samen met Polypartners (externe partij) voor het kunnen implementeren van de nieuwe financiering voor de GGZ-volwassenen (Zorgprestatiemodel). Het EPD Careweb is hierdoor gebruiksvriendelijker geworden. De medewerkers zijn allen geschoold in de wijzigingen in het registreren. De samenwerking wordt voortgezet in 2022. Er is op alle afdelingen veel aandacht geschonken aan zorgprocessen rond het zorgplan in het ECD.

Novalishoeve
Bij de Novalishoeve wordt gewerkt met een fasegerichte ontwikkeling. Deze is in 2021 aangepast door de INVRA-methode hierin mee te nemen. De vier evaluatiemomenten per jaar zijn om en om gebruikt: de ene keer voor INVRA wonen/arbeid en de andere keer voor positieve gezondheid. Tijdens de evaluatiemomenten, waarin de positieve gezondheid wordt behandeld, wordt gekeken naar de ingevulde spin, wordt hierover ‘het andere gesprek’ gevoerd en wordt heel breed gekeken naar wat de cliënt graag zou willen. Tijdens de twee andere evaluaties wordt met behulp van de ingevulde vragenlijsten vanuit INVRA geëvalueerd op de gebieden wonen en werken.
Beide manieren van kijken leveren in toenemende mate SMART-leerdoelen op. De verachting is dat cliënten hierdoor nog meer inzicht krijgen in hun mogelijkheden. Voor de implementatie van dit proces is een nieuwe werkwijze voor zorgplannen beschreven en zijn evaluatieformulieren aangepast.
Er is vertraging opgelopen in het scholen van medewerkers rondom de INVRA-methodiek vanwege corona. In het eerste kwartaal van 2022 zal de tweede grote groep medewerkers geschoold worden rondom deze methodiek.
De Novalishoeve heeft meegedaan aan een pilot rondom een digitaal machtigingsformulier. Deze is inmiddels geïntegreerd in het E D.

Noorderhoeve
Eind 2021 is gestart met het inrichten van de dossiers in het ECD. Komend jaar zal in het teken staan van het scholen van medewerkers en het verder inrichten van dit voor de Noorderhoeve nieuwe ECD.

Iambe
De belangrijkste ontwikkeling is dat de mentorschappen bij de bakkerij weer goed en evenwichtig zijn verdeeld. Ook krijgen alle mentoren voortaan per mail een herinnering om te rapporteren. Dit wordt door sommige werkbegeleiders als positief ervaren.

Midgard
In het kader van de kwaliteit van zorg wordt er een aantal keer per jaar steekproefsgewijs gecheckt op bepaalde punten in de zorgplannen. Hier wordt over gerapporteerd naar het MT en de gedragsdeskundigen. Gedragsdeskundigen nemen de verbeteracties mee in de evaluatie van de zorgplannen en nemen de persoonlijk begeleider hierin mee. Wat opvalt is dat de streefdatums op de zorgplannen vaak niet goed worden ingevuld, waardoor de kwaliteitsmonitor van het ECD aangeeft dat een zorgplan verlopen is. Er wordt gecheckt of de doelen SMART geformuleerd worden en hoe hierop gerapporteerd wordt. Persoonlijk begeleiders worden geschoold in de zorgplancyclus. Super users worden ingezet op scholing van individuele medewerkers. Eén van de gedragsdeskundigen is aangesteld als super user.

 

Terug naar vorige pagina