Leren van incidenten (MIC, GOG, IGJ en Prisma onderzoeken)
Aantallen incidenten
2021 was het jaar waarin alle instellingen incidenten hebben gemeld in het nieuwe meldsysteem Triasweb. Naast het melden, dat vrij eenvoudig is, zien we dat er steeds meer aandacht uit gaat naar het analyseren van meldingen door teams en de MIC-commissies van de instellingen.
Minimaal 1 keer per kwartaal analyseren zij de meldingen op zoek naar afwijkingen en trends om vervolgens vanuit een analyse naar oorzaken te komen naar verbetermaatregelen. Ondanks het feit dat er steeds meer aandacht is voor het veilig melden van incidenten daalt het aantal incidenten op organisatieniveau.
Grafiek 1 (klik op grafiek voor vergroting)
MIC = Melding Incident Cliënt
GOG = Grensoverschrijdend Gedrag
IGJ = Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Prisma = Methode voor incidentonderzoek
De MIC-commissies van de instellingen proberen teams en leidinggevenden te motiveren tot het maken van MIC-analyses op teamniveau. Dit heeft nog niet bij alle locaties het gewenste resultaat. Dit heeft te maken met werkdruk maar soms wordt er ook dermate weinig gemeld dat men het ingewikkeld ervaart om cliënt-overstijgende punten uit deze analyses naar voren te laten komen.
Ook wordt geworsteld met het vraagstuk wanneer een incident meldingswaardig is. We zien bijvoorbeeld dat er plaatsen zijn waar het meldsysteem wordt gebruikt als registratie van gedrag, bijvoorbeeld in het kader van een Meerzorg aanvraag. Dit ‘vervuilt’ de MIC-meldingen en maakt analyse voor betreffende teams lastiger. We zijn zoekende welke afspraken we hier eventueel over moeten maken.
Prisma onderzoeken en meldingen bij inspectie
Er waren dit jaar 5 incidenten die aanleiding gaven tot een Prisma onderzoek. Twee daarvan voldeden aan de eisen om te melden bij de inspectie. De eerste ging om een cliënt die na een val in de nacht zijn heup brak en niet meer heeft kunnen lopen. De tweede ging om seksueel grensoverschrijdend gedrag. Beide onderzoeken zijn goed afgerond.
De andere incidenten, die niet meldingswaardig waren maar waarvan wij wel wilden leren, betroffen een val door een plafond zonder blijvend of ernstig letsel, een aanval op een medewerker en het toedienen van een coronavaccin.
We zien dat er vaker om Prisma onderzoeken wordt gevraagd, ook als er geen aanleiding is tot melden bij IGJ en dus enkel om van te leren. De Prisma onderzoeken leveren waardevolle informatie op die inmiddels gebruikt zijn om de kwaliteit verder te verbeteren. De verbetermaatregelen zijn doorgevoerd – waar van toepassing ook breder dan alleen in de context van het incident – en geëvalueerd. Er is ondermeer verbeterd op het punt van dossiervoering rondom de intake, de intake procedure is verbeterd en beleid rondom aan- en afmelden van zorgdomotica is gestroomlijnd en geïmplementeerd.
Minder ernstig geweld tussen cliënten onderling
Er was dit jaar 704 keer sprake van grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten onderling. Dit is beduidend minder dan in 2020 waarin het aantal 1094 was. Dit type meldingen komt bij vrijwel alle locaties voor.
De analyse van incidentmeldingen van minder ernstig geweld tussen cliënten onderling komt bij de instellingen nog onvoldoende van de grond. Dit is ondermeer het gevolg van de moeite die het kost om de benodigde informatie uit het meldsysteem te halen. Omdat we de teams niet al te veel willen belasten vindt deze analyse nu nog voornamelijk plaats op organisatie en soms ook op instellingsniveau. Uiteraard worden dit soort incidenten op cliëntniveau wel behandeld en daar waar mogelijk verbeteringen getroffen om incidenten te voorkomen.
Instellingen
Ieder kwartaal vragen we de instellingen te reflecteren op de incidenten en veiligheidskwesties betreffende de zorg. In het laatste kwartaal hebben zij gereflecteerd op heel 2021. Uit de reflecties is terug te lezen dat dit serieus wordt uitgevoerd en dat er bij de meeste instellingen lering wordt getrokken uit de analyse van de incidenten. Hieronder een greep uit de reflecties:
Breidablick
N.a.v. Prisma onderzoek is bij Breidablick ondermeer verbeterd op het punt van dossiervoering rondom de intake, de intake procedure is verbeterd en beleid rondom aan- en afmelden van zorgdomotica is gestroomlijnd en geïmplementeerd.
De meest voorkomende incidentmeldingen zijn medicatievergissingen en agressie-incidenten, vooral op de woningen. Gemiddeld gezien over de laatste twee jaar neemt het aantal gemelde agressie-incidenten op Breidablick licht af. Ongeveer een derde van de gemelde incidenten betreft incidenten tussen bewoners onderling.
Novalishoeve
Bij de Novalishoeve is het aantal incidentmeldingen in 2021 gestegen. Het grootste deel van deze incidenten wordt veroorzaakt door een kleine groep cliënten met zeer ernstige problematiek. Al jarenlang neemt de complexiteit toe. Mede door deze complexiteit hebben zorgmedewerker vaak 2 tot 3 jaar nodig om cliënten te stabiliseren. Door het eindeloze geduld, het vakmanschap en het uithoudingsvermogen lukt het hen in veel gevallen wel om na een aantal jaren meer stabiliteit te creëren. Hierin is de intensieve samenwerking met de GGZ NHN essentieel.
Door de ernst van de incidenten is men vaker gedwongen om ook justitieel een dossier op te gaan bouwen. Dit wordt gedaan door vaker aangifte te doen en regelmatig overleg te plegen met de wijkagent.
Doordat incidenten soms een grote mate van onveiligheid veroorzaken (brandstichting, intimidatie, opzoeken van medewerkers in hun privéleven, zowel digitaal als fysiek) vraagt dit veel van de medewerkers. Er wordt beseft dat het inherent is aan de doelgroep, maar men wil de medewerkers hierin zo goed als mogelijk ondersteunen. Er is daarom volop ingezet op nazorg van medewerkers na ernstige incidenten. Medewerkers nemen hier in toenemende mate gebruik van. In sommige gevallen is de eigen nazorg onvoldoende en wordt er gericht een traumabehandeling ingezet.
Er komen steeds meer aanmeldingen vanuit de forensische psychiatrie binnen: cliënten die daar hun behandeling hebben afgerond en weer opnieuw moeten instromen in de maatschappij. De locatie op Texel en de uitstroommogelijkheden naar minder intensieve vormen van zorg, zijn voor veel van deze cliënten en hun behandelaren een pré. Als de Novalishoeve echter deze cliëntengroep wil blijven bedienen, zal dit een intensievere samenwerking vragen met de GGZ NHN, politie en de gemeente.
Noorderhoeve
In de loop van 2021 signaleerde men een verhoging van het aantal medicatiefouten. Naast dat het besproken is in de verschillende teams, hebben medewerkers als verbetermaatregel een e-learning gevolgd rondom de basiskennis van medicatie en het geven en versterken van medicatie. Na deze interventie zijn de meldingen sterk gedaald.
Binnen de Noorderhoeve is één medewerker opgeleid voor het geven van nazorg. Deze medewerker is tevens leidinggevende van een van de afdelingen, wat in sommige gevallen de drempel kan verhogen voor een nazorgtraject. Daarom worden in 2022 nog twee medewerkers hierin geschoold.
Midgard
Bij Midgard ervaart men het nog als lastig om de meldingen van agressie tussen cliënten onderling te analyseren. Zeker als het gaat om dezelfde cliënten.
Het laatste kwartaal zijn er veel minder meldingen. Wat opvalt is het aantal meldingen op het gebied van medicatie. De MIC-commissie gaat onderzoeken waarom de meldingen verminderd zijn.
Scorlewald
De meest voorkomende incidenten zijn van het soort agressie en hebben in meer dan de helft van de gevallen een grote tot zeer grote kans op herhaling. De meest voorkomende oorzaken hebben te maken met bejegening, te veel of te weinig prikkels en cliënt wil zelf iets doen, wat niet kan.
De meest voorkomende oorzaak bij medicatie-fouten zijn het niet uitvoeren van de dubbele controle.
Rudolf Steiner Zorg
Afgelopen jaar is binnen alle teams aandacht geweest voor het bewustmaken van melden van incidenten.
Grensoverschrijdend gedrag is op de VG-afdelingen sterk gedaald t.o.v. 2020. Op de VV-afdelingen is het aantal meldingen laag gebleven.
Het aantal medicatie meldingen is zowel bij de VV als bij de VG de laatste kwartalen toegenomen. Mogelijk is dit veroorzaakt doordat er veel ziekmeldingen en invalkrachten zijn geweest. Dit helpt niet bij de continuïteit.
Rozemarijn
Van een Prisma onderzoek heeft men geleerd om na een verbouwing tijdig opnieuw een risico-inventarisatie uit te voeren.
De veiligheid tussen cliënten onderling is op verschillende groepen een vraagstuk geweest waar niet in alle gevallen een passende oplossing is gevonden. Het gebrek aan alternatieven speelt daarbij een grote rol. De inzet van het CCE en het COT hebben er in deze gevallen ook niet voor gezorgd dat het gevoel van veiligheid voor eenieder gewaarborgd is.
De incident analyse laat een stabiel beeld zien met uitschieters op een groep waarbij een van de bewoners een langdurige crisissituatie doormaakt (COT betrokken) en een bewoner die door zijn zorgvraag intimiderend overkomt op zijn omgeving.
Queeste
Er zijn geen opvallende zaken die voortkomen uit de analyse van de meldingen. Aandachtspunt is het actief gebruiken van het meldsysteem voor de afdeling GGZ Jeugd en volwassenen, Integrale jeugdhulp en de Afdeling ambulante begeleiding.
In Het Molenhuis wordt wel actief gewerkt met het meldsysteem.
Iambe
Er is een geval van grensoverschrijdend gedrag (GOG) binnen en een geval van GOG buiten Iambe geweest. Het ging in beide situaties om seksueel GOG. De zaak binnen Iambe is gemeld bij de inspectie.
Terug naar vorige pagina