Terug naar Hoofdpagina

Leren van incidenten (MIC, GOG, IGJ en Prisma onderzoeken)

Aantallen

  • Er zijn dit jaar 111 incidenten minder gemeld dan in 2019 en het aantal incidenten is op alle onderwerpen nagenoeg gelijk gebleven. De grootste afname is te zien bij het aantal medicatie meldingen. Dit zijn er 118 minder dan vorig jaar. Overzicht soort en aantal incidenten.
  • Er hebben dit jaar elf incidenten plaatsgevonden die aanleiding gaven tot een melding bij de inspectie. In al deze gevallen is onderzoek uitgevoerd door middel van de Prisma methode. Zes keer betrof het een melding op gebied van seksueel grensoverschrijdend gedrag waarvan 1 keer tijdens het onderzoek bleek dat de melding beruste op onwaarheden. Eénmaal was sprake van suïcide en tweemaal een poging van. Andere incidenten betroffen een gebroken arm en disfunctioneren van een medewerker. De toename van het aantal incidenten op het gebied van seksueel grensoverschrijdend gedrag heeft aanleiding gegeven voor een verdiepend onderzoek.

(klik op de grafiek voor detailinformatie)

Verdiepend onderzoek naar meldingen seksueel grensoverschrijdend gedrag
Vanaf 2017 zijn er 13 incidenten gemeld waarbij sprake was van seksueel grensoverschrijdend gedrag. De laatste 6 vonden plaats in 2020. Deze toename heeft aanleiding gegeven tot onderzoek naar de bevindingen die voort zijn gekomen uit de onderzoeken die plaats hebben gevonden. Daaruit is naar voren gekomen dat het de organisatie ontbreekt aan een visie op het gebied van vriendschappen, relaties, intimiteit en seksualiteit en dat er bij de betrokken locaties geen (vastgesteld) beleid aanwezig was op dit gebied. Het beleid is er nu wel en zal in 2021 worden geïmplementeerd. Ook hadden de betrokken medewerkers en cliënten geen scholing en/of informatie gehad op het gebied van seksualiteit. Daarnaast is naar voren gekomen dat, vanuit privacy overwegingen, incidenten op dit gebied slecht geregistreerd worden en risicotaxatie nauwelijks plaatsvindt. Een ander punt waar niet altijd voldoende aandacht voor is geweest, is de nazorg die veelal wel gericht is op het slachtoffer maar minder op de dader en betrokken medewerkers.

Bevindingen n.a.v. Prisma onderzoeken 2020
Bij een overgroot deel van de onderzoeken zijn er in een of meer dossiers gebreken geconstateerd t.a.v de dossiervoering. Het ging daarbij om zorgplannen die ouder dan een jaar waren, evaluaties die niet geregistreerd zijn, verouderde signaleringsplannen en protocollen. Ook is geconstateerd dat incidenten niet altijd geregistreerd worden en dat er geen risicoanalyse is uitgevoerd waardoor er vervolgens ook geen afspraken worden gemaakt ter voorkoming hiervan. Bij vier onderzoeken kwam naar voren dat er nauwelijks aantoonbaar multidisciplinair overleg plaats heeft gevonden en de gedragsdeskundige soms op grote afstand staat.

Minder ernstig geweld tussen cliënten onderling
Incidenten waarbij er sprake is van geweld tussen cliënten onderling melden wij bij de inspectie, indien er sprake is van ernstig schadelijk gevolg. Dit komt gelukkig niet vaak voor. Minder ernstig geweld komt vaker voor en kan een indicatie zijn van verhoogd risico voor de veiligheid van cliënten. De intensiteit van een langdurig gezamenlijk verblijf maakt deze cliënten extra kwetsbaar en daarmee zijn ze afhankelijk van hoe een organisatie geweld voorkomt en optreedt tegen geweld waarmee cliënten worden geconfronteerd. Dit is dan ook de reden dat we dit soort incidenten jaarlijks analyseren.
Er was dit jaar 1094 keer sprake van grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten onderling. Dit komt bij vrijwel alle locaties voor, maar opvallend is dat dit bij Midgard bijna 3 keer zo vaak voorkomt als bij andere locaties. Dit kan te maken hebben met de doelgroep waar Midgard zorg aan verleent, maar de exacte reden is op dit moment niet bij ons bekend. Ook bij Breidablick, Rudolf Steiner Zorg-VG en Dijkgatshoeve wordt relatief meer gemeld dan bij andere locaties.
Een groot gedeelte van 2020 hebben wij incidenten nog in ons oude systeem gemeld, waarin het niet mogelijk is om dit soort incidenten goed te analyseren en op instelling- of organisatieniveau verbetermaatregelen te treffen. Uiteraard gebeurt dit wel n.a.v. het incident zelf. Sinds 2021 melden alle instellingen in het nieuwe systeem Triasweb en hebben wij de analyse op instellingsniveau van dit soort incidenten geborgd in de kwaliteitsmonitor die ieder kwartaal uitgevoerd wordt door de MIC-commissies van de instellingen en locaties.

Leren van incidenten
Het nieuwe systeem Triasweb heeft aanleiding gegeven om het proces van analyseren te evalueren. Gedragsdeskundigen en aandachtsfunctionarissen en/of leidinggevenden van alle teams hebben scholing gehad in het nieuwe systeem en de mogelijkheden ten aanzien van analyseren. Daarbij is ook opnieuw aandacht uitgegaan naar het doel van het melden van incidenten, namelijk om hiervan te leren en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Met behandelaren van de meeste instellingen is onderzocht op welke manier een nieuw proces de teams en instellingen kan ondersteunen bij het leren van incidenten. Begin 2021 wordt de nieuwe procedure geïmplementeerd en wordt opnieuw aandacht gegeven aan het melden, analyseren en verbeteren n.a.v. incidenten.
Ook willen we onderzoeken op welke manier we het leereffect in de organisatie kunnen vergroten door binnen de diverse instellingen laagdrempeliger Prisma onderzoeken uit te voeren en niet alleen n.a.v het melden van een calamiteit.

Bevindingen inspectiebezoek IGJ
Dit jaar heeft de inspectie een bezoek gebracht aan Scorlewald. Aanleiding was een melding van een poging tot suïcide begin 2020. Het oordeel van de IGJ n.a.v het bezoek was dat zij een zelfkritische, leergierige organisatie aantrof. De in het verbeterplan opgenomen verbetermaatregelen waren volgens hen geheel gerealiseerd. Als aandachtspunt merkt de inspectie op dat het ECD op dat moment geen ruimte biedt om afspraken die voortvloeien uit het MDO op inzichtelijke wijze te rangschikken. De afspraken zelf zijn wel gemaakt en worden ook in het MDO verslag opgenomen. Door deze werkwijze kost het de zorgverleners moeite om het overzicht op de gemaakte afspraken te bewaren. De inspectie zag naar aanleiding van dit bezoek geen noodzaak tot het nemen van maatregelen.

Verbetermaatregelen

  • We gaan ervoor zorgen dat de scholing op het gebied van seksualiteit (die in 2020 is stopgezet vanwege Corona) zo snel mogelijk toch doorgang kan krijgen voor alle teams waarbij digitale mogelijkheden ook onderzocht worden.
  • We gaan de visie op het gebied van vriendschappen, relaties, intimiteit en seksualiteit implementeren en vragen de teams vervolgens om beleid te maken t.a.v de locatie en de cliënten waar zij zorg aan verlenen. Ook gaan we onderzoeken hoe we het thema seksualiteit en grensoverschrijdend gedrag inbedden binnen de organisatie waarbij de gedachte uitgaat naar kennisoverdracht door dwarsverbanden tussen de diverse instellingen.
  • We gaan het GOG-protocol evalueren en hebben daarbij extra aandacht voor het melden van incidenten, risicotaxatie en nazorg. Naast de implementatie intern, ontwikkelen we ook een nieuwe informatiefolder voor verwanten en gaan we ervoor zorgen dat we cliënten informeren over seksualiteit en misbruik. De vorm waarin we dat gaan doen is nu nog niet bekend. Hier gaan we de centrale cliëntenraad bij betrekken.
  • Ten aanzien van het onderdeel dossiervoering en methodisch werken zien we verbeterpunten op het gebeid van de zorgplancyclus, verouderde protocollen, risicotaxatie en het daaraan verbinden van ondersteuningspunten. We nemen dit nadrukkelijker op in de reeds bestaande scholingen aan persoonlijk begeleiders ten aanzien van dossiervoering. Omdat we hier al langer in de scholing aandacht aan besteden, vermoeden we dat dit waarschijnlijk niet voldoende is en daarom gaan we het komende jaar ook onderzoeken of de organisatie andere verbetermaatregelen wil verbinden aan de bevindingen t.a.v. dossiervoering en methodisch werken.
  • Met betrekking tot het kunnen leren van incidenten hebben we het afgelopen jaar al een grote slag gemaakt met de implementatie van Triasweb. Komend jaar gaan we onderzoeken op welke manier we, meer dan nu, kunnen leren van incidenten op team-, instelling- en organisatieniveau. Ook willen we onderzoeken op welke manier we het leereffect in de organisatie kunnen vergroten door binnen de diverse instellingen laagdrempeliger Prisma onderzoeken uit te voeren en niet alleen n.a.v het melden van een calamiteit.
  • Naar aanleiding van een melding GOG liep er een politieonderzoek. Het lange wachten op de afronding van het politie onderzoek heeft een negatieve invloed gehad en onrust en onzekerheid bij de verschillende betrokkenen veroorzaakt. Dit is een aandachtspunt voor het GOG-protocol: Wat kan een instelling in een dergelijke periode wel en niet met betrekking tot nazorg vermeend slachtoffer, dader, medewerkers en team?

Terug naar Hoofdpagina